致命的哈利法克斯货机坠毁二十年后，安全改进滞后

2004 年 10 月 14 日，MK 航空公司一架货机在哈利法克斯发生致命事故，加剧了人们对机组人员疲劳和培训不足的担忧，但 20 年后，关键的安全改进仍未取得。

七名机组人员——大卫·兰姆、迈克尔·索尼克罗夫特、加里·基奥、史蒂文·胡珀、彼得·朗德、马里奥·扎恩和克里斯托弗·斯特里多姆——在事故中丧生。桑尼克罗夫特来自南非，扎恩拥有德国和南非双重国籍，其余船员来自津巴布韦。

他们的名字刻在现场的花岗岩纪念碑上——机场边界围栏外的一片树木繁茂的地区——这架满载燃油的波音 747 飞机在起飞时坠毁，碎成碎片，照亮了清晨的天空。

几秒钟前，这架满载重物的飞机艰难地离开跑道，结果它的机尾——在一阵火花中拖着混凝土——撞到了跑道尽头的护堤，折断并阻止了任何希望。的恢复。

雷·瓦格纳 (Ray Wagner) 的哈利法克斯律师事务所与多伦多一家律师事务所合作，代表六名遇难者家属对航空公司、哈利法克斯机场、提供培训的公司和飞机装载公司提起诉讼。瓦格纳说，他回忆起这些家庭遭受的持久创伤。新斯科舍省最高法院的记录显示，有 35 人被列为受灾家庭成员，包括父母、子女、兄弟姐妹和配偶。

“我为这些家庭感到悲痛，”瓦格纳上周接受采访时说。 “我为那些失去父亲的孩子们感到悲痛，而且还有很多孩子，”他补充道。

但他也担心是否已经吸取并充分实施了安全教训。 “这是否导致他们（诉讼中的被告）真正改变了他们的行为？他们真的会改变做法以确保不再发生这种情况吗？”

MK 航空公司 (MK 航空公司于 2010 年倒闭) 前首席执行官迈克·克鲁格 (Mike Kruger) 没有回复寻求对周年纪念发表评论的电子邮件。在新斯科舍省法庭上，MK 否认其安全实践存在缺陷。

最初，根据加拿大运输安全委员会的一份报告，这场灾难似乎是简单的人为错误。 2005 年，调查人员指出油门设置不正确，导致这架载有 350 吨货物的飞机没有起飞所需的推力。

机组人员最近开始使用名为“波音笔记本电脑工具”的软件，该软件根据机组人员输入的货物重量、跑道长度和天气条件来计算适当的功率需求。

在分析中，调查小组发现，一名使用该软件的机组人员可能无意中将前一次航班的货物重量数据应用到了哈利法克斯起飞的航班上，该航班轻了 110 吨。因此，哈利法克斯的功率设置并没有考虑到真实的重量。

然而，根据 TSB 的报告，这一错误的根源不止一个人。报告发现：“可能导致生成不正确的起飞数据并且在起飞尝试之前未被检测到的因素是机组人员疲劳......（以及）波音笔记本电脑工具培训不足。”

TSB 得出的结论是，加纳监管的 MK 航空公司所采用的休息规则是“国际民用航空组织成员国中限制最少的规则之一”。 MK 航空公司允许三名飞行员进行 24.5 小时的轮班，其中飞行时间最长为 18 小时。

相比之下，当时在加拿大，此类机组人员只能工作20小时，其中最多在空中工作14小时。

报告称：“在急性疲劳开始导致不可接受的人类表现缺陷之前，机组人员可以执勤的时间有一个合理的限制。”委员会的分析表明，就在他们试图在哈利法克斯使用该软件时，船员的休息水平“由于疲劳而处于最低水平”。

与此同时，发现的证据解释了为什么船员不精通该软件。据 TSB 称，该公司要求船员“自学”这本 46 页的手册，并且“几乎没有提供直接培训”。

此外，尽管该公司之前发生过三起事故，但“加纳民航局对 MK 航空公司的监管不足以发现严重不遵守飞行和执勤时间的情况，或持续不遵守公司指示和程序的情况” ”，调查员写道，他记录了该航空公司在津巴布韦成立并将公司地点迁至加纳后如何迅速发展。

加纳当局没有回复请求置评的电子邮件。

该报告的唯一建议是呼吁加拿大交通部与国际同行合作创建一个起飞监控系统，如果起飞期间功率水平出现问题，该系统将立即向机组人员发出警报。

TSB 网站上表示，虽然加拿大交通部“原则上同意该建议”，但目前尚不存在这样可靠的系统。它补充说，该行业“最有能力带头开发”一个系统，该系统可能会警告飞行员即将发生的灾难。安全委员会回应称，加拿大交通部仍可以与其他监管机构合作，推动这一领域的研究。

自事故发生以来，加拿大对大型飞机飞行员实施了更严格的安全规定。

例如，从 2020 年开始，航空公司将飞行员的执勤时间限制在 9 至 13 小时之间，具体取决于航班的持续时间、当天飞行的航段数以及执勤开始时间。

然而，运输安全委员会在 2018 年将船员疲劳列入观察名单，此后一直保留在观察名单中。该委员会的网站称，它希望加拿大交通部需要“疲劳管理系统”，操作人员不仅要关注休息时间，还要建立评估疲劳原因并做出改变以避免疲惫的系统。

加通社询问加拿大运输部正在采取哪些措施来确保在加拿大降落的外国货机上的机组人员符合加拿大标准以防止疲劳。该部门没有在截止日期前做出回应。

多伦多律师保罗·米勒 (Paul Miller) 的律师事务所代表这六个家庭提起了诉讼，他表示，到 2007 年，他们每个人都收到了“七位数”的和解金，对此他感到很高兴。他上周在接受采访时表示，由于保密协议，细节无法透露。

然而，米勒表示，出于经济和情感原因，法律行动对这些家庭来说都很重要。

他说：“向他们解释亲人的遭遇，并为他们提供经济帮助非常重要，因为每个家庭的主要收入来源都在那场可怕的事故中失去了。”

来源链接：

https://globalnews.ca/news/10810849/mk-airlines-halifax-crash-annivesary/