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一名在曼尼托巴省集体之家接受照顾的智障男子因严重营养不良在医院死亡，一个家庭呼吁进行调查。 54 岁的肖恩·费尔德斯特德 (Sean Feldsted) 于 2024 年初在温尼伯的一家医院去世，一个月前，他的姐姐在吉姆利 (Gimli) 的集体之家发现了他，他身体虚弱、瘦弱，身上装满了导管袋。 雪莉·舒尔茨说，这段记忆将伴随她一生。 居住在不列颠哥伦比亚省的舒尔茨说，看到她哥哥的出现，“我们感到绝对震惊——绝对、彻底的震惊”。在父亲告诉她肖恩病了后，她于 2023 年 12 月飞回温尼伯。 “这太可怕了。你见过挨饿的人吗？就像，真的看到他们并触摸他们吗？他纯粹是骨头。” 她的哥哥在马尼托巴省因特莱克地区吉姆利镇的集体之家生活了几十年。家人帮助建立了这个家，因此几乎不爱说话的 Sean 在 18 岁之后的余生将得到 24/7 的照顾。 该房屋的所有权后来转移给了社区桥梁（Community Bridges），这是一家为智障人士提供服务的非营利组织。 家人花了两年多的时间才得知肖恩的死因。舒尔茨于 2026 年 2 月收到了尸检副本，她被告知，这是由于首席法医办公室人员短缺造成的延误。 尸检显示肖恩到达温尼伯医院时严重营养不良。他的死因是败血症，营养不良被列为导致他死亡的原因之一。 在加拿大广播公司联系省级官员后，舒尔茨获准参与对她哥哥死亡的内部调查。 马尼托巴省调查组（一个负责调查涉及智障成年人的虐待和忽视报告的家庭部单位）进行的内部调查发现，肖恩在家里并没有受到忽视，但对吉姆利医院在他死亡前做出的决定提出了批评。 调查发现，社区桥梁的工作人员试图通过寻找职业治疗师和营养师等医疗专业人员以及多次前往医院来帮助他。 “担心会发生不好的事情”2023 年 12 月 10 日，当舒尔茨到集体之家探望她的兄弟时，工作人员警告她，他的弟弟病得很重。 他躺在地板上的床垫上，工作人员告诉她，这是因为他总是从床上掉下来。她说，他的房间空空如也，没有照片或个人物品。 舒尔茨的儿子达蒙当时 35 岁，他说他的叔叔看起来像是患有厌食症或严重营养不良的人。 他说，“他的眼神里充满了挫败感”。 “当他能够看到我的母亲，他的妹妹时，他看起来松了一口气……只是有点，就像，很高兴她在那里，他能够再次见到她。”
报道称，肖恩总是从床上滚下来，这就是他躺在地板上的原因。据称，工作人员已经拿走了毛绒动物或赛车等个人物品，因为它们有绊倒的危险。 舒尔茨给她 82 岁的父亲打了电话，父亲住在温尼伯，是肖恩的替代决策者——一个在法律上有权代表智力障碍成年人做出决定的人。他们决定需要将肖恩送往医院。 他被救护车送往吉姆利以南塞尔扣克的医院，然后于 2023 年 12 月 14 日转移到温尼伯的健康科学中心。几周内，他接受姑息治疗，并于 2024 年 1 月 19 日去世。 肖恩身高 6 英尺，一直是个苗条的男人，但他去世时体重仅为 92 磅。 当舒尔茨收到该省的调查报告时，她同意不透露该报告。然而，加拿大广播公司能够看到该报告并做笔记。 调查发现，该机构于 2023 年 11 月将肖恩带到吉姆利的医院，试图找出他不吃东西并吐胆汁的原因。
调查发现，社区布里奇斯因缺乏吉姆利医院和他的家庭医生的支持而感到沮丧，并担心他日益恶化的病情已经到了晚期。 报告称，“批评医疗系统”“不是调查部门的职责”，但“值得注意的是，似乎没有对[肖恩]所经历的医疗问题的根本原因采取后续行动。” 报道称，工作人员不断将他送往医院，但医生无法弄清楚出了什么问题，就让他回家了。 报告称，尽管工作人员竭尽全力，肖恩仍从 11 月 14 日至 12 月 5 日从吉姆利医院“多次”出院，同时“病情持续恶化，原因不明”。 报告称，医生可能不确定如何进行，因为舒尔茨的父亲不希望对他的儿子进行任何侵入性手术。 厌倦了独自倡导“像大海中的岛屿”，残疾人家庭团结起来妈妈说，低工资导致曼尼托巴省成人支持人员的“旋转门”报道称，有一次，肖恩在医院的一位不愿透露姓名的人质疑为什么他被送回家中，并指出他们“真的担心如果把他带回去会发生不好的事情”。  负责监督社区生活残疾服务的家庭部长纳汉尼·方丹（Nahanni Fontaine）的发言人在一份声明中表示，她无法接受采访，但她向这家人表示哀悼。 方丹说，她的部门正在努力加强沟通和信息共享，以便家庭能够更好地参与此类调查。 包括吉姆利在内的因湖东部地区卫生局的发言人表示，他们无法对肖恩护理的具体细节发表评论，但表示这并不是一起严重事件。患者在医疗保健系统中遭受严重且意外的伤害。 需要司法调查：姐姐舒尔茨说，获得这份报告让她松了口气，因为它让家人更清楚地了解了她哥哥去世前集体之家发生的情况。 但对于找到他之前的日子，她仍然有很多疑问。 “我的理解上总是存在某种真正的差距，我知道肖恩已经去过医院好几次了，但他最终还是陷入了现在的境地，”她说。 她说，司法调查是获得这些答案的唯一途径。 此类调查由首席法医召集并在省法官面前进行。他们不确定责任，而是检查有关死亡的事实。传唤目击者，法官可以提出建议，以防止类似的死亡事件发生。
舒尔茨表示，调查可以检查她哥哥的护理方面的差距，以确定医院如何更好地支持替代决策者，以及如何更好地治疗患有智力障碍的绝症患者。 她认为，当 2023 年 11 月下旬他明显濒临死亡时，他应该被转移到姑息治疗。相反，她说，留给他的工作人员没有接受过处理绝症患者的医学培训。 “我认为社区桥梁的工人受到了很多不公平的对待，”她说。 “他们没有任何能力来应对肖恩正在经历的健康危机。” 社区桥梁执行董事希瑟·麦克尼尔拒绝接受采访。 她在一份电子邮件声明中表示，肖恩的去世“触动了我们这里的许多人，从员工到董事会，再到我们所服务的人们”。 “疯狂的内疚感”舒尔茨记得她哥哥是个傻瓜，喜欢脏话、电影和 Def Leppard 乐队。 在成长过程中，舒尔茨会带他去参加聚会，放学后也会照顾他。 达蒙记得他叔叔对芝士汉堡和可乐的喜爱。 “如果你给了他这个，那就是他在世界上最好的一天，”达蒙说。 “他总是、总是微笑。”
舒尔茨在她哥哥的集体之家于 20 世纪 90 年代开业时担任经理。但最终，他们和妈妈进行了讨论，妈妈告诉她她需要过自己的生活。 该家将为她的兄弟提供所需的照顾，家人也可以探望他。 舒尔茨说：“我们知道我的父母会变老，知道伊恩（她的另一个兄弟）和我也会变老，所以我们采取了正确的措施。” 但舒尔茨说，随着肖恩年龄的增长，他的焦虑感也随之增加，她很难在不让他不安的情况下拜访他。 由于新冠肺炎 (COVID-19) 大流行、搬到不列颠哥伦比亚省以及其他生活因素，她已经有好几年没有见过她哥哥了，直到他生命最后几个月。 “我有一种疯狂的负罪感，”她说。 舒尔茨的父亲住在温尼伯，无法前往吉姆利看望肖恩，因此只能依靠工作人员和医院的电话。 舒尔茨认为，几年前他的妻子去世后，她的父亲没有做好应对肖恩病情的心理准备。她也不认为他了解儿子的健康状况。 她说，当她告诉父亲她是如何找到她哥哥时，他“大吃一惊”，他坚持要求他们叫救护车。 “我认为他没有理解，也没有真正意识到……一切是多么紧迫，”她说。 专家：残疾人经常迷失在系统中加拿大最大的精神健康医院的一位院长表示，智障人士常常很难让别人听到他们的声音。 多伦多成瘾与心理健康中心 (CAMH) 项目主任约纳·伦斯基 (Yona Lunsky) 表示，造成这种情况的原因有很多。 她说，他们不能总是交流自己的问题或寻求帮助，而且他们的声音很难穿过繁忙的医疗系统。
“有很多这样的故事发生过，人们都很安静，也很痛苦，”该医院医疗保健研究和发育障碍项目主任伦斯基说。 “我们必须看看我们能学到什么，我们必须做得更好。” 英格兰的 国家卫生服务中心追踪所有学习障碍和自闭症患者的死亡情况年度报告，以确定潜在的可预防的死亡。 伦斯基表示，加拿大采取的类似方法将有助于对抗一般人群中通常不致命但导致智障人士死亡的疾病，例如败血症、便秘和癫痫。 从受害者到倡导者：发育障碍人士正在改变医疗保健系统舒尔茨永远不会知道是什么导致她哥哥停止进食，或者他的死亡是否可以避免。但她说，调查可以帮助确保像她哥哥这样的人在年老和生病时得到尊严的对待。 得知哥哥最后的日子很平静，没有痛苦，她感到很欣慰。 2024 年，他咽下最后一口气，维瓦尔第在后台演奏，他的妹妹在他身边。
来源链接：https://www.cbc.ca/news/canada/manitoba/death-group-home-disability-malnutrition-9.7193377 |
