|
当弗朗辛·清水-奥尔加（Francine Shimizu-Orgar）脑海中回放验尸官对女儿死亡的调查时，她经常会做噩梦，包括播放希瑟·温特斯坦（Heather Winterstein）在安省圣凯瑟琳斯医院的最后几个小时的视频。 但这位 24 岁女孩于 2021 年因感染性休克去世，她的母亲无法保护自己免受这些视频（包括温特斯坦在急诊室候诊室倒下的视频）带来的创伤。 清水奥尔加说，她必须知道她女儿发生了什么事——全世界都必须知道。 “这困扰着我的梦想，”她在圣凯瑟琳斯家舒适的厨房里接受加拿大广播公司采访时说，大约三周后，调查结束并提出了数十项建议。 “看到视频和听到证词后，我做了噩梦。” 审讯陪审团发现，治疗延误导致希瑟·温特斯坦死亡为期三周的审讯听说原住民妇女温特斯坦因身体剧烈疼痛，连续两天到医院急诊科求医。 2021 年 12 月 9 日第一天对她进行评估的医生将她的症状归因于“社会问题”，并在医生的记录中引用了药物滥用和焦虑症的病史。她带着泰诺和一张公交车票被送回家，并被告知如果她的病情恶化就返回医院。 第二天，她带着剧痛乘坐救护车回到了医院。审讯中得知，分诊护士在评估过程中只远远地看了温特斯坦三到五秒钟。温特斯坦被送往候诊室，在那里她痛苦地度过了 2.5 个小时，然后才倒下。 尽管医院规定应该每 15 分钟对温特斯坦进行一次重新评估，看看她的病情是否恶化，但这种情况一次也没有发生过。 一家人长期寻找答案温特斯坦的家人多年来一直要求进行调查，希望找到她死亡方式和原因的答案。希瑟是与大河六国有联系的卡尤加族成员。 “我知道她死的那天晚上出了问题，”清水奥尔加说。 “我心里感觉到了。我觉得自己被证明是正确的。”
审讯陪审团仅限于将死因分为五种：自然死因、自杀、他杀、死因不明或意外死亡。在温特斯坦的案件中，她的死亡被裁定为意外事故。陪审团还发现温特斯坦死于败血性休克，这是由细菌感染引起的败血症最严重的阶段，延迟治疗也是导致她死亡的原因之一。 清水奥尔加表示，她希望陪审团的调查结果能够帮助她平静下来。 “但是听到实际发生的事情，这将永远困扰着我，”她说。 “你无法忽视你所听到的。你无法忽视你所看到的。 “这将永远伴随着我。” 目击者称，希瑟·温特斯坦在圣凯瑟琳斯医院倒下之前“看起来很害怕”尽管如此，她表示，她和她的家人见证审讯过程，包括最后的视频，这一点很重要。 “如果没有看到，那么她的声音就永远不会被听到，也永远不会出来。” 对可能存在的反原住民偏见的担忧清水奥尔加表示，她认为反原住民偏见以及与无家可归和药物滥用相关的偏见在温特斯坦的治疗和死亡中发挥了一定作用。 尼亚加拉健康中心 (Niagara Health) 总裁兼首席执行官林恩·格雷罗 (Lynn Guerriero) 负责管理现在的马洛塔家庭医院 (Marotta Family Hospital)，她在调查期间作证说，她“很难”指出反原住民种族主义是导致温特斯坦死亡的一个因素，因为一线工作人员一再告诉她，他们不知道患者的背景。 但是，格雷罗承认，“医疗保健领域绝对存在系统性种族主义和土著种族主义。”她还表示，她仍然想知道与静脉注射毒品和住房不稳定有关的“无意识偏见”是否可能在温特斯坦的治疗方式中发挥了更大的作用。 我们将为改变而努力。我们的工作还没有完成。——弗朗辛·清水-奥尔加，希瑟·温特斯坦的母亲 在温特斯坦去世后和调查之前，尼亚加拉卫生局已经采取了变革措施。它们包括： 陪审团的 68 项建议针对的是卫生部、尼亚加拉卫生局、尼亚加拉地区护理服务机构、尼亚加拉地区警察局和安大略省护士学院。其中大部分是单独或与其他机构联合针对尼亚加拉卫生局。 尼亚加拉卫生局周五在给加拿大广播公司新闻的一份声明中表示，“希瑟·温特斯坦的死亡是一场悲剧，这就是尼亚加拉卫生局全面参与验尸官调查的原因。陪审团确定死亡方式为意外，我们已经接受了陪审团的所有建议。实施这些建议的工作已经在进行中。” 尼亚加拉卫生局接受温特斯坦调查陪审团的调查结果，重点落实建议以希瑟名义设立的家庭计划基金会温特斯坦 22 岁的弟弟清水罗南 (Ronan Shimizu-Obee) 表示，自从她的死亡情况被公开后，他找到了“一些平静”。
“四年来我们一直被蒙在鼓里，这真的很可怕。我们什么都不知道。 “这可能发生在任何人身上。根据我们的系统，以及它的进展情况，这不仅仅是原住民的问题，而是每个人的问题。” 安大略省调查显示，希瑟温特斯坦在寻求医疗保健时面临层层“偏见”的风险很高弗朗辛和她的儿子计划以温特斯坦的名义建立一个基金会，为那些渴望改善原住民医疗保健的年轻人提供奖学金，以纪念她。 该家庭还希望，从女儿的死亡中吸取的教训，包括全面的建议，将使其他拥有与温特斯坦类似的亲人的家庭不必承受这样的损失。 “我不希望另一个家庭……必须经历这件事，”弗朗辛说。 “我真心希望没有人经历过这种创伤。” 她说，她的家人将继续为改善医院的医疗保健结果而发声。 “我们将努力推动变革。我们的工作尚未完成。” 弗朗辛说，她的女儿直到最后一口气才得到她迫切需要的护理。 “她为自己做了她能做的一切。我为她这样做感到非常自豪。” 来源链接：https://www.cbc.ca/news/canada/hamilton/heather-winterstein-coroner-s-inquest-st-catharines-9.7193146 |
